为进一步加强对医师执业管理，提高医师队伍的整体素质，保障医疗质量和医疗安全，建立完善的医师准入后监管和退出机制，客观公正地评价医师的德才表现和工作成绩，根据卫生部《医师定期考核管理办法》、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》和《江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）的通知》等有关规定，结合我省实际，制订工作意见如下。

一、工作目标

以医药卫生体制改革为统领，以建设高素质医师队伍为目标，坚持依法准入，科学监管，把定期考核作为医师管理的重要抓手，强化医师的责任意识和目标导向，促进医师不断地改进和提高工作业绩、工作水平和医德医风，强化自我激励与自我约束，构建起医师管理的长效机制。

二、考核原则

（一）定量和定性相结合。全部考核实行量化指标优先原则，关键性指标实行一票否决。

（二）主观和客观相结合。以医院信息系统反映数据、考试为基础，兼顾同行评价和满意度调查。

（三）统一标准和分类管理相结合。工作成绩和医德医风实行统一标准；相同专业、职称的人员统一考核标准，不同职称、不同专业的人员的业务水平测评采取不同的考核办法。

（四）公平和公开相结合。对于已量化的指标，直接根据指标完成情况给出考核分数；对于主观评判成分较明显的指标，经考核小组集体讨论确定考核分数。考核内容和考核结果公开。

（五）全面性和阶段性相结合。坚持日常考核和阶段考核相结合，将考核工作纳入日常管理工作之中，侧重于平时工作情况的真实反映，兼顾工作成效的评判。

（六）激励和惩诫相结合。充分利用考核结果，奖励先进、改进不足，调动医师工作积极性，对考核不合格的给予惩处。

三、考核组织机构

（一）省卫生行政部门成立江苏省医师定期考核管理委员会，负责对全省医师定期考核工作进行指导和管理。委托省医师协会承担全省医师定期考核管理日常事务性工作，考核办公室设在省医师协会。

（二）省医师考核办公室负责组建各专科省级考核专家委员会，省考核专家委员会以规范全省专科医师执业标准为目标，负责编写全省专科医师定期考核业务水平测评考核大纲，制定我省业务水平测评的标准；从全国专科题库中选题并结合我省实际情况统一组卷；指导实践技能考核；制订各专科同行评议标准。

（三）各市级卫生行政部门建立医师定期考核组织机构，成立市级医师定期考核管理委员会，并委托本市医师协会承担医师定期考核工作。

（四）经卫生主管部门确认的医师定期考核机构负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定，受理医师申诉，并向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。未有取得医师定期考核机构资质的医疗、预防、保健机构应当主动与考核机构联系，以便考核机构安排医师定期考核业务水平测试工作。

（五）执业医师考核实践技能考试基地负责临床、中医、口腔、公共卫生类别的业务能力测评。

四、考核内容

医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

（一）业务水平测评

主要由三个部分组成：理论考试、实践技能考核、同行评议，可根据医师执业类别、专业技术水平等，参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》分级分类至二级诊疗科目进行测评。

1、理论考试

（1）考试对象：需要经过一般程序考核的主治医师职称以下，经注册后在各级各类医疗、预防、保健机构中执业满两年及以上的执业医师和执业助理医师。

（2）免考对象：本考核周期内，被考核医师已通过了职称晋升考试、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核、省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试或经省级以上卫生行政部门认可的相关考试。

（3）考试组卷：省考核专家委员会从全国专科题库中选题，统一组织命题（内容包括专科基础知识、专业知识、人文医学知识、有关医疗卫生管理法律、法规、部门规章）；全省统一考试时间，由各市定期考核办公室组织实施，省属单位参加所在市考试。

2、实践技能考核

由省考核专家委员会根据各自专科的特点拟订相关标准并组织实施。

3、同行评议

（1）需要经过一般程序考核的取得副主任医师技术职称不满10年；主任医师技术职称不满5年的医师。

①免评对象：考核周期内，被考核医师已通过了职称晋升考核及省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

②评议方式：省考核专家委员会组织考核组负责对全省需要经过一般程序考核的取得主任医师技术职称不满5年的考核对象进行集中评议；市考核专家委员会组织考核组负责对本地区需要经过一般程序考核的取得副主任医师技术职称不满10年的考核对象进行集中评议。

   ③评议指标：病历（病史书写分析，相关诊断治疗进展介绍，医疗技术是否合理，治疗费用的控制，医疗资料的利用效率等，要求随机抽取2份病历进行审核，外科医师抽手术病例，内科医师抽住院病例，其它抽门诊病历、检查报告或专题报告），医疗（每年完成诊疗病人例数、专家门诊人次、危重疑难病例诊疗例数，具体数据由所在医院提供）；答辩（专家考核委员会现场提问以了解参评人员对本专业新技术、新理论的掌握程度，掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章能力，其他省级卫生行政部门规定的内容）。

（2）需要经过一般程序考核的取得主治医师及以下技术职称，经注册后在各级各类医疗、预防、保健机构中执业满两年及以上的执业医师和执业助理医师。

①免评对象：本考核周期内，被考核医师已通过了职称晋升考试、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核、省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试或经省级以上卫生行政部门认可的相关考试。

②评议方式：考核机构成立专门的考核委员会，实行院内同行评议，采用科室无记名方式评议打分；非考核机构，由挂靠的考核机构或市考核专家委员会评议。

③评议指标：见附件。

（二）工作成绩评定

采用《江苏省医师定期考核评价表》的内容。

（三）职业道德评定

采用《江苏省医师定期考核评价表》的内容。

（四）医师在考核周期内发生《江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）》第三十六条情形之一的、考核周期内未完成规定的继续医学教育学分的、考核周期内有2次以上丙级病历的，本周期医师定期考核不合格。

在考核周期内，拟变更执业地点或有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销《医师执业证书》的医师，应提前考核。需提前考核的医师，由其执业注册所在机构通知考核机构。申请变更执业地点的医师未经考核合格不予办理变更手续。

五、考核程序

（一）启动医师信息录入

为加强医师定期考核信息管理，按照《卫生部办公厅关于统一使用医师定期考核信息管理系统的通知》（卫办医管发[2011]146号，以下简称“系统”）要求，从2013年起，我省全面启用“系统”，首次使用“系统”按照自上而下（省、市、区县）逐级建立帐户的顺序，发放账号，建立卫生行政部门的帐户，再由各级卫生行政部门依次建立所属卫生医疗机构帐户，考核机构或卫生医疗机构负责建立医师个人登录帐户。各医疗卫生机构分段登录，按要求进行信息填报，通过“系统”向所属地区考核办公室提出作为考核机构的申请，各级卫生行政部门（考核办）按照要求在《系统》内做好考核机构的审核、确认和管理工作，并利用启用“系统”为契机，对考核机构进行认真复核，完善医师定期考核有关信息管理。

（二）严格执行考核程序

各级卫生行政部门（或考核管理办公室）和考核机构要按照《江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）》的要求，规范开展医师定期考核工作。

1、简易程序：

符合下列条件并至少经过一次一般程序考核合格者可执行简易程序：

（1）具有执业注册5年以上并在考核周期内有良好行为记录的（良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市（设区的市）以上相关部门作出的表彰、奖励，获得市级以上科技进步奖或技术成果，完成政府对口支援等指令性任务等）；

（2）具有执业注册12年以上并在考核周期内无不良行为记录的(不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等)；

（3）采取一般程序考核，连续三次合格者可执行考核简易程序。

符合简易程序考核的医师，在考核年由本人通过“系统”进行简易程序填报，向执业所在卫生机构提出申请理由，提交2000字以内述职报告（包括工作成绩、职业道德和业务水平三个方面），由卫生机构根据《江苏省医师定期考核评价表》对医师进行工作成绩、职业道德评定，评定合格同意执行简易程序，并在《江苏省医师定期考核评价表》上签署意见后报考核机构审核，并报各级卫生行政部门（考核办）复核。若不符合要求，卫生机构或各级卫生行政部门（考核办）可驳回申请，执行一般程序。

2、一般程序：

执行一般程序考核的医师在考核年通过“系统”，填写《江苏省医师定期考核评价表》，按要求填报相关信息，由卫生机构根据《江苏省医师定期考核评价表》对医师进行工作成绩、职业道德评定，并在《江苏省医师定期考核评价表》上签署意见后报考核机构，考核机构对评定意见审核，在规定的时间内公布参加业务水平测评的医师名单。考核过程中发现医师的工作业绩、职业道德评定有弄虚作假的视为本次考核不合格。

六、考核实施

理论考试：每年度11月下旬进行集中考核。

实践技能考核：每年度5月进行集中考核，参照执业医师资格考试的形式，每考核周期2次。非考核机构于3月15日前将参加考核的人员报考核机构。

同行评议：每年度11月中旬进行集中评议。

本年度须参加一般程序考核的医师填写《江苏省医师定期考核评价表》，并于9月30日前提交至执业注册所在机构；执业注册所在机构应于每年10月15日前对本单位本年度应接受考核的医师进行工作成绩、职业道德评定，在《江苏省医师定期考核评价表》上签署评定意见后于10月20日前报考核机构，考核机构对评定意见审核后于10月30日前公布参加业务水平测评的医师名单并通知应接受考核医师所在机构。

本年度符合简易程序考核的医师通过《系统》进行简易程序填报，并于9月30日前向执业注册所在机构提出申请理由，提交2000字以内述职报告（包括工作成绩、职业道德和业务水平三个方面），由执业注册所在机构根据《江苏省医师定期考核评价表》对医师进行工作成绩、职业道德评定，评定合格同意执行简易程序，并在《江苏省医师定期考核评价表》上签署意见后于10月20日前报考核机构审核，并于10月30日前报各级卫生行政部门（考核办）复核并公布适用简易程序考核的医师名单，未通过的医师执行一般程序考核。

每年11月30日前完成考核工作，将考核结果录入医师联网注册及考核管理系统，建立医师考核档案，并将《医师定期考核结果汇总表》（连同Excel电子版）报送至医师注册机关，县卫生行政部门将所注册医师考核结果汇总后于11月30日前报市医师考核办公室。市医师考核办公室汇总后于12月20日前报省卫生厅医政处。

 

附件：

（主治医师及以下技术职称）同行评议指标

一、医疗相关法律、法规、规章和相关政策（20分）

执业医师法、传染病防治法、母婴保健法、侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条例、麻醉药品和精神药品管理条例、医师考核管理办法、医疗技术临床应用管理办法、医疗核心制度、病历书写基本规范、抗菌药物临床应用规范及指导原则、医院处方点评管理规范(试行)、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度等规定。           

医师在每个考核周期内至少参加2次相关知识的培训、学习及考试，每年突出一个主题，例如规定2012年法律法规考试，抗生素使用规范为必考内容，占法律法规总分的25%。

评审方法：笔试成绩占70%，日常法律法规培训考核记录占30%

扣分标准：现场笔试，法律法规知识考试，考试不合格扣14分；查阅医院法律法规培训的签到和日常考试情况，少一次签到记录或一次日常考试不合格扣2分。

二、基本理论与基本知识（20分）

医师在每个考核周期内每年至少参加1次医院或卫生行政部门组织的基本理论、基本知识、基本技能考试，要求熟练掌握本专业基本理论、基本知识、基本技能。

评审方法：医务人员三基考试笔试（以执业证书专业为考试专业）；

扣分标准：本考核周期内，参加三基考试、职称晋升考试、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核、省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试或经省级以上卫生行政部门认可的相关理论考试，有一项考试不合格的，扣5分。

三、基本技能与必备诊疗技术（20分）

医师在每个考核周期内每年至少参加1次医院或卫生行政部门组织的基本技能操作考核，要求熟练掌握本专业相关的实践操作，能独立并常规开展与本人职称等级和任务相适应的诊疗技术项目，所开展项目每年至少完成5例以上，不包括请院外专家完成或指导下完成的项目，分专业分级别操作考核。

评审方法：对被考核医师所承担的工作内容进行相应的基本技能操作考核（分为公共部分（占40%）如心肺脑复苏、无菌技术等；专业技术操作（占60%））。

扣分标准：分别对照技术标准所列项目，根据被考核医师所申报的专业内容操作评分。

四、病历书写（20分）

病史书写分析，相关诊断治疗进展介绍，医疗技术是否合理，治疗费用的控制，医疗资料的利用效率等，要求随机抽取4份病历或检查报告进行审核，外科医师抽手术病例，内科医师抽住院病例，其它抽门诊病历、检查报告或专题报告。每份病历不合格扣5分。

五、继续医学教育（10分）

  每年各级医师按职称要求，完成I类和II类学分，有一类学分未完成扣5分。

六、新技术、新项目的开展（10分）

    每个考核周期不同级别医师按照相关要求开展新技术、新项目的情况。引进和使用一次新技术、新项目加5分。